Sopesando los potenciales beneficios frente a las profundas incertidumbres a largo plazo
En 2020, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) realizó dos revisiones sistemáticas de evidencia del uso de agonistas de la GnRH (también conocidos como «bloqueadores de la pubertad») y hormonas sexuales cruzadas como tratamientos para pacientes con disforia de género <18 años de edad. Estas revisiones fueron encargadas por NHS England, como parte de una revisión de la atención médica de la disforia de género dirigida por la Dra. Hilary Cass OBE. Las revisiones se publicaron en marzo de 2021.
La revisión de los agonistas de la GnRH (bloqueadores de la pubertad) da mucho que pensar. Su conclusión más importante es que los agonistas de la GnRH llevan a poco o ningún cambio en la disforia de género, la salud mental, la imagen corporal y el funcionamiento psicosocial. En los pocos estudios que dicen haber registrado un cambio, los resultados podrían atribuirse al sesgo o al azar, o se consideraron poco confiables. El histórico estudio holandés de De Vries et al. (2011) se consideró «con alto riesgo de sesgo» y de «mala calidad en general». Los evaluadores sugirieron que las conclusiones de ningún cambio pueden ser clínicamente significativas en la práctica, en vista de la posibilidad de que el malestar de los sujetos del estudio podría haber aumentado de otra manera. Los evaluadores advirtieron que todos los estudios examinados tenían resultados de certeza «muy baja» y estaban sujetos a sesgo y confusión.
La revisión de las hormonas de sexo cruzadas identificó deficiencias similares en la calidad de la evidencia. Los evaluadores señalaron que «una limitación fundamental de todos los estudios no controlados en esta revisión es que cualquier cambio en las puntuaciones desde el inicio hasta el seguimiento podría atribuirse a una regresión a la media», en lugar de los efectos beneficiosos del tratamiento hormonal. Ningún estudio registró tratamientos concomitantes en detalle, lo que significa que no está claro si los cambios positivos se debieron a las hormonas o a otros tratamientos que los participantes pudieron haber recibido. Los evaluadores sugirieron que las hormonas pueden mejorar los síntomas de la disforia de género, la salud mental y el funcionamiento psicosocial, pero advirtieron que los beneficios potenciales son de una probabilidad muy baja y «deben sopesarse contra el perfil de seguridad a largo plazo en gran parte desconocido de estos tratamientos».
Estas dos últimas revisiones sistemáticas se hacen eco de serias preocupaciones con la calidad de la evidencia descrita por el profesor Carl Heneghan, director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia (CEBM) de Oxford y editor en jefe de BMJ EBM (British Medical Journal Evidence-Based Medicine). Preocupaciones similares con la ausencia de estudios de calidad en esta área vital de la medicina también fueron observadas por los exámenes sistemáticos llevados a cabo por Suecia y Finlandia en los últimos 18 meses. Una revisión Cochrane reciente que examinó los resultados del tratamiento hormonal para los transicionadores de hombre a mujer > 16 años encontró «evidencia insuficiente para determinar la eficacia o la seguridad de los métodos de tratamiento hormonal para las mujeres transgénero en transición». Es notable que décadas después de la primera transición de paciente de hombre a mujer, todavía faltan pruebas de calidad para el beneficio de la transición.
Dos revisiones sistemáticas encargadas por la Sociedad Endocrina con sede en Estados Unidos en 2018 coinciden con el hallazgo de insuficiente base empírica, y dicen que el hallazgo de beneficios de las intervenciones hormonales en términos de «funcionamiento psicológico y calidad de vida general» proviene de «evidencia de baja calidad (es decir, que se traduce en una baja confianza en el balance entre riesgos y beneficios)». A pesar de esta seria evaluación, la Sociedad Endocrina instruyó a los médicos a proceder con el tratamiento de los jóvenes con disforia de género con intervenciones hormonales en sus directrices, que ahora han sido ampliamente adoptadas por varias sociedades médicas.
En opinión de SEGM, la «baja confianza en el balance entre riesgos y beneficios» de las intervenciones hormonales exige una precaución extrema cuando se trabaja con jóvenes con disforia de género, que se encuentran en medio de una fase apropiada para el desarrollo de exploración y consolidación de la identidad. Si bien puede haber beneficios psicológicos a corto plazo asociados con la administración de hormonas a los jóvenes, deben sopesarse contra los riesgos a largo plazo para la salud ósea, la fertilidad y otros riesgos aún desconocidos de la suplementación hormonal de por vida.
Además, la naturaleza irreversible de los efectos de las hormonas sexuales cruzadas y el potencial de los bloqueadores de la pubertad para alterar el curso natural de la formación de la identidad deberían hacer reflexionar a todos los médicos con sentido de la ética. Los estudios son consistentes en mostrar que la gran mayoría de los pacientes con malestar de género desde la infancia que no son tratados con una transición social «afirmativa de género» o intervenciones médicas se convierten en adultos LGB. Sin embargo, hay evidencia cada vez más fuerte de que los niños que ha sido transicionados socialmente y que han suprimido la pubertad tienen tasas mucho más altas de persistencia de la identificación transgénero, lo que requiere futuros tratamientos invasivos y arriesgados. Se desconoce la trayectoria de la nueva y más común representación de la disforia de género, que surge por primera vez en la adolescencia después de una infancia normativa de género, pero las crecientes voces de los desistidores y destransicionadores sugieren que la tasa de arrepentimiento dentro de este nuevo grupo no será tan baja como se estimaba al principio.
La posición de SEGM es que las incertidumbres significativas con respecto al perfil de riesgo/beneficio a largo plazo de las intervenciones hormonales «afirmativas de género» requieren métodos no invasivos como primera línea de tratamiento para los jóvenes. Si se acaban haciendo, las intervenciones invasivas y potencialmente irreversibles para los jóvenes solo deben administrarse en un contexto de ensayos clínicos con diseños de estudios rigurosos capaces de determinar si estas intervenciones son beneficiosas. Además de someterse a rigurosas evaluaciones psicológicas y psiquiátricas, los pacientes y sus familias deben participar en un proceso de consentimiento informado válido. Este último debe revelar con precisión la capacidad pronóstica limitada del diagnóstico de disforia de género/incongruencia de género para los jóvenes, y las muchas incertidumbres con respecto a los resultados de salud mental y física a largo plazo de estas intervenciones poco estudiadas y en gran parte experimentales.
